Camilla Nord
Por exemplo, se alguém se sente em baixo e triste todos os dias ou perdeu todo o interesse nas coisas de que normalmente gosta (os sintomas de grande depressão), o seu médico de clínica geral irá normalmente oferecer-lhe um medicamento anti-depressivo ou colocá-lo numa lista de espera para terapia psicológica. Estes tratamentos são eficazes em cerca de metade dos casos. O problema é que actualmente não há maneira de saber se alguém teria mais probabilidades de melhorar após a terapia ou após os medicamentos (ou uma combinação dos dois). Em vez disso, os clínicos utilizam a tentativa e o erro.
Para melhor prever quem precisa de que tratamento, precisamos de compreender como e porquê os tratamentos de saúde mental funcionam - além disso, precisamos de descobrir porque é que, para demasiadas pessoas, eles não funcionam de todo.
Chego a este dilema como neuro-cientista. Uma questão essencial mas sem resposta na minha área é: podem as alterações cerebrais evocadas pelos tratamentos - sejam eles baseados em drogas ou psicoterapia - explicar porque é que apenas algumas pessoas melhoram após cada forma específica de tratamento? Talvez esteja surpreendido ou céptico que a neuro-ciência tenha alguma coisa a dizer sobre a eficácia da psicoterapia. A minha resposta a isto é que tanto a medicação como a psicoterapia são intervenções biológicas - muitos estudos mostram que ambas mudam a biologia do cérebro. Esta não deveria ser realmente uma afirmação controversa, mas é. No âmbito da psicologia, há um debate feroz sobre se as perturbações da saúde mental são ou não também "perturbações cerebrais".
A resposta padrão em muitos sites médicos é "Sim" - embora isto seja frequentemente atribuído a uma visão simplista de que as perturbações da saúde mental são causadas por défices químicos no cérebro (esta explicação é demasiado simplista - depende da região do cérebro, do grupo específico de pacientes, e de muitos outros factores).
Para melhor prever quem precisa de que tratamento, precisamos de compreender como e porquê os tratamentos de saúde mental funcionam - além disso, precisamos de descobrir porque é que, para demasiadas pessoas, eles não funcionam de todo.
Chego a este dilema como neuro-cientista. Uma questão essencial mas sem resposta na minha área é: podem as alterações cerebrais evocadas pelos tratamentos - sejam eles baseados em drogas ou psicoterapia - explicar porque é que apenas algumas pessoas melhoram após cada forma específica de tratamento? Talvez esteja surpreendido ou céptico que a neuro-ciência tenha alguma coisa a dizer sobre a eficácia da psicoterapia. A minha resposta a isto é que tanto a medicação como a psicoterapia são intervenções biológicas - muitos estudos mostram que ambas mudam a biologia do cérebro. Esta não deveria ser realmente uma afirmação controversa, mas é. No âmbito da psicologia, há um debate feroz sobre se as perturbações da saúde mental são ou não também "perturbações cerebrais".
A resposta padrão em muitos sites médicos é "Sim" - embora isto seja frequentemente atribuído a uma visão simplista de que as perturbações da saúde mental são causadas por défices químicos no cérebro (esta explicação é demasiado simplista - depende da região do cérebro, do grupo específico de pacientes, e de muitos outros factores).
Por outro lado, um coro crescente de psicólogos e filósofos pensa que as perturbações da saúde mental não são definitivamente perturbações cerebrais. Por exemplo, um relatório publicado pela Divisão de Psicologia Clínica da Sociedade Britânica de Psicologia em 2016 afirmava:
"Não há provas firmes de que os distúrbios mentais sejam causados principalmente por desequilíbrios bioquímicos, genes, ou algo que corre mal no cérebro..." Em vez disso, os autores sugeriam que a causa dos distúrbios mentais está fora do corpo: factores ambientais externos, tais como experiências de infância difíceis, abuso ou pobreza. Isto anda de mãos dadas com afirmações de que o tratamento, também deveria vir de fora do corpo: terapia psicológica, assim como mudança política e social.Concordo que não há dúvida de que os factores externos são riscos extremamente importantes para as perturbações da saúde mental e não duvido da utilidade de intervenções psicológicas ou sociais. Suspeito que o cerne do desacordo tem origem nas ideias muito diferentes das pessoas sobre o que significa dizer que algo é uma "perturbação cerebral".
Pense num outro sistema orgânico: o coração. Se a disfunção cardiovascular surgir após uma vida inteira de factores de risco ambiental (dieta, stress, tabagismo), isso significa que a condição não é realmente uma 'doença cardíaca'? Nesse caso, deverá a investigação e o tratamento da disfunção cardiovascular concentrar-se principalmente (ou exclusivamente) na dieta preventiva e nas intervenções no estilo de vida, em vez de se concentrar na biologia do coração? Poucas pessoas iriam tão longe. Em vez disso, provavelmente concordariam que embora os factores externos dêem claramente um contributo importante para a doença, a biologia do coração continua a ser crucial para compreender e tratar a doença.
Creio que a mesma lógica se aplica às condições de saúde mental, incluindo aquelas com importantes factores de risco ambiental, tais como o transtorno de stress pós-traumático, que por definição requer um trauma anterior (externo). Como é que o trauma provoca o transtorno de stress pós-traumático?
Tal como fumar, stress ou dieta afectam a biologia do coração, o trauma altera o funcionamento biológico do sistema nervoso. Por sua vez, estas alterações neurais alteram os nossos pensamentos, sentimentos e comportamentos. Se alguém tem características cerebrais particulares que o tornam vulnerável (estas também podem ter origem em fontes ambientais ou genéticas), tais alterações neurais podem resultar em transtorno de stress pós-traumático (PTST). (Devo acrescentar que não penso que a saúde mental ocorra apenas através do cérebro - o resto do corpo também desempenha um papel crucial).
Nos últimos 20 anos, os neuro-cientistas deram grandes saltos na identificação de alterações cerebrais em pessoas que sofrem de problemas de saúde mental, incluindo depressão, distúrbios de ansiedade, PTST e psicose. Cada salto tem sido acompanhado por uma grande esperança de que esta descoberta seja a variável crucial para melhorar o tratamento da saúde mental.
Nos últimos 20 anos, os neuro-cientistas deram grandes saltos na identificação de alterações cerebrais em pessoas que sofrem de problemas de saúde mental, incluindo depressão, distúrbios de ansiedade, PTST e psicose. Cada salto tem sido acompanhado por uma grande esperança de que esta descoberta seja a variável crucial para melhorar o tratamento da saúde mental.
Ocasionalmente, esta esperança tem sido justificada. Por exemplo, em 2008, descobriu-se que alguns doentes com encefalite que sofriam de delírios, alucinações e outros sintomas produziram auto-anticorpos que visam receptores específicos no cérebro (mais frequentemente, o receptor NMDA). Estes pacientes são normalmente vistos primeiro por psiquiatras, dada a semelhança de muitos dos seus sintomas com a psicose clássica. Agora, os doentes com sintomas semelhantes podem ser rastreados para procurarem anticorpos particulares no seu sangue ou líquido cefalorraquidiano e, se a pesquisa for positiva, tratados com imunoterapia.
Contudo, para além destas raras excepções, a compreensão de como os circuitos cerebrais mudam nas condições de saúde mental ainda não revolucionou a nossa capacidade de tratar distúrbios de saúde mental. Parte da razão é que estamos apenas a começar a aprender como os tratamentos existentes, tais como medicação anti-depressiva e terapia cognitiva, alteram o cérebro.
Uma questão-chave aqui é se os medicamentos anti-depressivos e a terapia psicológica causam alterações semelhantes no cérebro. Se o fizerem, isto implicará que, embora possa parecer diferente tomar um medicamento em comparação com as sessões de terapia, os dois tratamentos estão a trabalhar de forma semelhante, em processos neurais semelhantes. Por outro lado, se cada tratamento fizesse coisas diferentes ao cérebro, isto indicaria que funcionam através de mecanismos neurais diferentes, com implicações importantes para a potencial eficácia do tratamento.
Para encontrar algumas respostas, os meus colegas e eu na 'Unidade de Cognição e Ciências Cerebral da Universidade de Cambridge' recolhemos recentemente dados de 24 ensaios anteriores de anti-depressivos e 19 ensaios anteriores de terapia cognitiva, graças aos cientistas de todo o mundo que me enviaram os seus dados. Isto incluiu dados de exames cerebral de centenas de pacientes com distúrbios diferentes (depressão, ansiedade social e vários outros). Comparando as alterações na activação cerebral após um tratamento com o pré-tratamento, fomos capazes de visualizar que partes do cérebro mudaram em resultado de cada tratamento, e procurar quaisquer as áreas de sobreposição.
Os resultados foram impressionantes - não houve sobreposição entre as alterações cerebrais resultantes de medicamentos antidepressivos e as resultantes de terapia psicológica. Em vez disso, a terapia psicológica mudou especificamente a activação cerebral no córtex pré-frontal medial, uma região envolvida na atenção e consciência do seu estado emocional, enquanto que a medicação anti-depressiva mudou especificamente a activação na amígdala, que está mais directamente implicada na geração de estados emocionais.
Contudo, para além destas raras excepções, a compreensão de como os circuitos cerebrais mudam nas condições de saúde mental ainda não revolucionou a nossa capacidade de tratar distúrbios de saúde mental. Parte da razão é que estamos apenas a começar a aprender como os tratamentos existentes, tais como medicação anti-depressiva e terapia cognitiva, alteram o cérebro.
Uma questão-chave aqui é se os medicamentos anti-depressivos e a terapia psicológica causam alterações semelhantes no cérebro. Se o fizerem, isto implicará que, embora possa parecer diferente tomar um medicamento em comparação com as sessões de terapia, os dois tratamentos estão a trabalhar de forma semelhante, em processos neurais semelhantes. Por outro lado, se cada tratamento fizesse coisas diferentes ao cérebro, isto indicaria que funcionam através de mecanismos neurais diferentes, com implicações importantes para a potencial eficácia do tratamento.
Para encontrar algumas respostas, os meus colegas e eu na 'Unidade de Cognição e Ciências Cerebral da Universidade de Cambridge' recolhemos recentemente dados de 24 ensaios anteriores de anti-depressivos e 19 ensaios anteriores de terapia cognitiva, graças aos cientistas de todo o mundo que me enviaram os seus dados. Isto incluiu dados de exames cerebral de centenas de pacientes com distúrbios diferentes (depressão, ansiedade social e vários outros). Comparando as alterações na activação cerebral após um tratamento com o pré-tratamento, fomos capazes de visualizar que partes do cérebro mudaram em resultado de cada tratamento, e procurar quaisquer as áreas de sobreposição.
Os resultados foram impressionantes - não houve sobreposição entre as alterações cerebrais resultantes de medicamentos antidepressivos e as resultantes de terapia psicológica. Em vez disso, a terapia psicológica mudou especificamente a activação cerebral no córtex pré-frontal medial, uma região envolvida na atenção e consciência do seu estado emocional, enquanto que a medicação anti-depressiva mudou especificamente a activação na amígdala, que está mais directamente implicada na geração de estados emocionais.
Embora a medicação e a terapia tenham afectado regiões anatomicamente distintas, estas regiões estão funcionalmente relacionadas. Numa análise separada envolvendo dados de um grande grupo de participantes expostos a estímulos emocionais num scanner cerebral, descobrimos que ambas as regiões se sobrepunham significativamente com a chamada "rede de efeito" do cérebro. Esta rede é constituída por regiões interligadas no cérebro que trabalham em conjunto durante vários estados emocionais ou de sentimento (zangado, feliz, triste, etc.). Por outras palavras, a medicação anti-depressiva e a terapia psicológica actuam em diferentes partes da mesma rede cerebral funcional (ver imagem abaixo).
Os antidepressivos, mas não a terapia psicológica, mudaram a actividade na amígdala (verde, esquerda), enquanto que a terapia psicológica, mas não os antidepressivos, mudou a actividade no córtex pré-frontal medial (laranja, direita). Imagem fornecida pelo autor
Estas descobertas têm implicações importantes para o tratamento, implicando que as duas modalidades de tratamento poderiam funcionar cumulativamente; ou seja, poderiam ser mais eficazes em combinação (apoiando isto, outros trabalhos mostraram que a medicação e a terapia psicológica tratam melhor a depressão em combinação do que sozinhas).
Outra implicação importante desta linha de trabalho está em mostrar o valor potencial de descobrir "biomarcadores" ou marcadores cerebrais que possam prever qual o melhor tratamento para cada paciente. Afinal, se a medicação anti-depressiva e a terapia psicológica têm efeitos distintos no cérebro, então os pacientes cujos cérebros apresentam alterações funcionais localizadas específicas (digamos, no córtex pré-frontal medial) podem ter mais probabilidade de responder às intervenções que visam essas mesmas regiões (a partir do nosso estudo, pode-se levantar a hipótese de que estas pessoas responderiam melhor à terapia psicológica). Em contraste, aqueles com alterações noutras regiões (como a amígdala) podem ter mais probabilidade de responder aos tratamentos que visam a amígdala (ou seja, medicação anti-depressiva). É claro que precisamos de testar estas hipóteses, mas já estudos de investigação anteriores apoiam a lógica, mostrando que tratamentos diferentes funcionam melhor para pacientes com padrões particulares de activação cerebral.
Uma abordagem baseada no cérebro às perturbações da saúde mental pode também ajudar-nos a inventar novos tratamentos. Durante o meu doutoramento no University College London, realizei um ensaio de estimulação cerebral em depressão com os neurocientistas Jonathan Roiser, D Chamith Halahakoon e uma equipa de psicólogos clínicos do NHS. Visitámos clínicas do NHS Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) em Londres, digitalizámos os exames dos cérebros de pacientes, depois demos-lhes estimulação cerebral (tDCS) imediatamente antes das suas sessões de terapia psicológica e depois digitalizámos novamente exames dos seus cérebros quando o tratamento estava completo.
Outra implicação importante desta linha de trabalho está em mostrar o valor potencial de descobrir "biomarcadores" ou marcadores cerebrais que possam prever qual o melhor tratamento para cada paciente. Afinal, se a medicação anti-depressiva e a terapia psicológica têm efeitos distintos no cérebro, então os pacientes cujos cérebros apresentam alterações funcionais localizadas específicas (digamos, no córtex pré-frontal medial) podem ter mais probabilidade de responder às intervenções que visam essas mesmas regiões (a partir do nosso estudo, pode-se levantar a hipótese de que estas pessoas responderiam melhor à terapia psicológica). Em contraste, aqueles com alterações noutras regiões (como a amígdala) podem ter mais probabilidade de responder aos tratamentos que visam a amígdala (ou seja, medicação anti-depressiva). É claro que precisamos de testar estas hipóteses, mas já estudos de investigação anteriores apoiam a lógica, mostrando que tratamentos diferentes funcionam melhor para pacientes com padrões particulares de activação cerebral.
Uma abordagem baseada no cérebro às perturbações da saúde mental pode também ajudar-nos a inventar novos tratamentos. Durante o meu doutoramento no University College London, realizei um ensaio de estimulação cerebral em depressão com os neurocientistas Jonathan Roiser, D Chamith Halahakoon e uma equipa de psicólogos clínicos do NHS. Visitámos clínicas do NHS Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) em Londres, digitalizámos os exames dos cérebros de pacientes, depois demos-lhes estimulação cerebral (tDCS) imediatamente antes das suas sessões de terapia psicológica e depois digitalizámos novamente exames dos seus cérebros quando o tratamento estava completo.
Quando estava a recrutar pacientes para o ensaio, ouvi tantas histórias sobre falhas de tratamento: pacientes que já tinham tentado tudo antes, e nada funcionou. Gostaria de poder dizer que o nosso ensaio foi a excepção a esta regra e que descobrimos uma forma de aumentar maciçamente o número de pacientes que recuperaram após um curso de TCC (como esperávamos), mas de facto não o conseguimos,; no entanto, fizemos uma descoberta emocionante e importante.
Alguns pacientes mostraram um benefício significativo do tratamento combinado e outros não - tal como em tantos tratamentos para a depressão. Crucialmente, os exames ao cérebro que realizámos mostraram que eram os pacientes com maior actividade de pré-tratamento no córtex pré-frontal (a região cerebral visada pela estimulação do cérebro e que se demonstrou estar perturbada em muitos pacientes com depressão) os que tinham maior probabilidade de responder ao tratamento. Este não foi o caso de um grupo de comparação de placebo, que também recebeu terapia - por outras palavras, o aumento da activação no córtex pré-frontal foi um preditor específico ou biomarcador que previu a provável eficácia do tratamento combinado. Embora isto tenha sido há vários anos, continua a ser o meu resultado favorito de toda a minha investigação. Apesar de o tratamento não ter sido, globalmente, bem sucedido, descobrimos informações úteis potencialmente levando-nos um passo mais perto de identificar o tratamento certo para cada paciente.
O dilema mais vital dos problemas de saúde mental hoje em dia não é se mudam o cérebro, mas «como». Uma abordagem mais inteligente eo tratamento no futuro pode medir as alterações cerebrais de um paciente, ou utilizar uma aplicação de smartphone para quantificar aspectos-chave do comportamento, e direccionar cada paciente para os tratamentos que funcionam melhor para esses cérebros ou métricas comportamentais, independentemente do seu diagnóstico. Alguns estudos começaram a testar isto, mas estamos muito longe de uma solução.
Alguns pacientes mostraram um benefício significativo do tratamento combinado e outros não - tal como em tantos tratamentos para a depressão. Crucialmente, os exames ao cérebro que realizámos mostraram que eram os pacientes com maior actividade de pré-tratamento no córtex pré-frontal (a região cerebral visada pela estimulação do cérebro e que se demonstrou estar perturbada em muitos pacientes com depressão) os que tinham maior probabilidade de responder ao tratamento. Este não foi o caso de um grupo de comparação de placebo, que também recebeu terapia - por outras palavras, o aumento da activação no córtex pré-frontal foi um preditor específico ou biomarcador que previu a provável eficácia do tratamento combinado. Embora isto tenha sido há vários anos, continua a ser o meu resultado favorito de toda a minha investigação. Apesar de o tratamento não ter sido, globalmente, bem sucedido, descobrimos informações úteis potencialmente levando-nos um passo mais perto de identificar o tratamento certo para cada paciente.
O dilema mais vital dos problemas de saúde mental hoje em dia não é se mudam o cérebro, mas «como». Uma abordagem mais inteligente eo tratamento no futuro pode medir as alterações cerebrais de um paciente, ou utilizar uma aplicação de smartphone para quantificar aspectos-chave do comportamento, e direccionar cada paciente para os tratamentos que funcionam melhor para esses cérebros ou métricas comportamentais, independentemente do seu diagnóstico. Alguns estudos começaram a testar isto, mas estamos muito longe de uma solução.
Um desafio científico crucial da nossa era será medir as mudanças cognitivas e biológicas que ocorrem na saúde mental a nível individual e traçar as suas relações com os resultados dos tratamentos. Não será fácil, mas poderá ser transformador para a saúde mental.
Espero que uma abordagem mais personalizada, impulsionada por dados científicos e teoria (incluindo descobertas neurocientíficas), possa eventualmente melhorar a vida das pessoas com perturbações mentais, ajudando os clínicos a encontrar o tratamento certo para o paciente certo - quer esse tratamento seja medicação, terapia - ou algo completamente diferente.
(tradução minha)
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