Leituras pela manhã - um argumento evolutivo contra a classificação da ansiedade e depressão como doenças mentais

Este artigo é um bocadinho grande mas é muito interessante - também está de acordo, globalmente, com aquilo que penso há muito tempo e talvez por isso o tenha achado tão interessante :)

A maioria dos casos de ansiedade não são uma doença mas uma resposta evolutiva à adversidade

Kristen Syme e Edward H Hagen

A psicologia fala de aflições como a depressão e a ansiedade como doenças, mas nós como biólogos antropologistas, pensamos ser um grande erro. Nós estamos treinados pensar os humanos como pensamos os chimpanzés, macacos e outros animais do planeta e reconhecemos que os humanos, tais como outros animais, evoluíram num meio que lhes põe obstáculos e desafios como a fome, a predação e a doença. A psicologia humana adaptou-se a esses desafios. No entanto, a psiquiatria tem ignorado as implicações da evolução humana na saúde mental - existe uma sub-disciplina de psiquiatria evolucionista mas sem grande influência.

Com o tempo as espécies adaptam-se ao meio através do processo de evolução natural. Todas a mutação genética cujo efeito físico ou psicológico tende a aumentar as chances de reprodução tem mais probabilidade de ser transmitida e de aumentar a sua frequência de geração em geração. Estes genes ou complexos de genes aumentam as chances de reprodução e não de bem-estar. Uma mutação genética que aumentasse a tendência para experimentar paz ou tranquilidade sem atentar nos perigos não aguentaria muito tempo no capital genético. 

Acreditamos que esse processo incessante tem muitas ramificações para a investigação em saúde mental.
Em primeiro lugar, a evolução não moldou os humanos para serem perpetuamente felizes ou livres de dor. Pelo contrário, desenvolvemos circuitos neurais de dor porque os nossos ancestrais que experimentaram dor física como resposta a ameaças ambientais foram mais capazes de escapar ou mitigar essas ameaças, superando os seus pares que não sentiram dor. Nós evoluímos para experimentar sofrimento tanto quanto evoluímos para experimentar bem-estar.

Em segundo lugar, outros membros de uma espécie são frequentemente adversários ferozes por comida, companheiros e transmissores de doenças. Para evitar adversários, muitas espécies, incluindo 70 por cento das espécies de mamíferos, são solitárias. Mas a maioria das espécies de primatas, incluindo os humanos, vivem em grupos. Os benefícios de cooperar na defesa contra predadores superaram os custos de vida em grupo, nomeadamente o conflito social. Esses conflitos sociais são fonte de muito sofrimento emocional humano ou do que a psiquiatria frequentemente vê como transtornos mentais comuns.

Em terceiro lugar, a evolução moldou o curso de vida dos primatas em fases distintas e reconhecer isso tem implicações para a compreensão de diferentes manifestações de conflito e transtorno mental. Para simplificar as coisas, a "fase juvenil" envolve o crescimento rápido do corpo e do cérebro. Durante esta fase, as mães fornecem alimento e proteção enquanto os jovens adquirem informações sobre o seu ambiente ecológico e social. À medida que os indivíduos atingem o tamanho do corpo adulto, passam por uma profunda transição fisiológica e neurológica para a fase de "adulto reprodutivo". Finalmente, após atingir a fase reprodutiva adulta, o corpo, incluindo o cérebro, começa a senescer - envelhecer. Mesmo um indivíduo que fez a transição para a fase reprodutiva adulta e conseguiu evitar predadores, agentes patogénicos e fome acabará sucumbindo à falha de um ou outro órgão crítico.

Todos os transtornos, incluindo transtornos mentais em psiquiatria, são causados ​​por mutações genéticas, falhas de funções fisiológicas devido ao envelhecimento e / ou fatores ambientais - o risco relativo de cada factor causal varia nas diferentes fases da vida. Os distúrbios causados ​​por mutações genéticas tendem, por natureza, a ser altamente hereditários; no entanto, se forem prejudiciais ao sucesso reprodutivo, prevemos que também serão relativamente raros no início da vida porque a seleção natural os terá eliminado com o tempo. Os distúrbios causados ​​pela senescência devem obviamente ser raros em idades mais jovens, mas comuns em idades mais avançadas e, também podem ser altamente hereditários. Finalmente, distúrbios causados ​​por fatores ambientais comuns, como germes, toxinas ou lesões, devem ser relativamente comuns ao longo da vida, mas não podem ser altamente hereditários. Da mesma forma, condições como dor física ou emocional, que são defesas contra os desafios ambientais, devem ser comuns ao longo da vida e não altamente herdáveis.

Para testar a lógica dessa abordagem, usámos dados de um grande estudo recente do Consórcio Brainstorm com mais de um milhão de participantes para categorizar os transtornos comuns por, idade de início, prevalência e herdabilidade. Distúrbios como a doença de Alzheimer e Parkinson (a castanho na Figura 1 abaixo), geralmente categorizados como distúrbios "neurológicos" em vez de "mentais", são esmagadoramente mais prevalecentes em adultos mais velhos (entre os quais são relativamente comuns) e, portanto, provavelmente devido a senescência. Esquizofrenia, bipolaridade e autismo (a vermelho, Fig. 1), por outro lado, são relativamente raros, altamente hereditários e iniciam-se tipicamente durante a fase juvenil ou adulta precoce, sugerindo que são causados ​​por mutações nos genes que regulam o desenvolvimento.

Figure 1: Mental health conditions by their prevalence, heritability, and age of onset. Figure from Syme and Hagen (2020)

Finalmente - e mais importante para o nosso argumento - condições como depressão, ansiedade e transtorno de stresse pós-traumático (PTSD; a azul, Fig. 1) e transtorno de déficit de atenção e hiperactividade (TDAH; a verde, Fig. 1; não discutido aqui), são, em contraste, relativamente comuns ao longo da vida. Na verdade, a depressão e a ansiedade são os principais contribuintes para o fardo dos problemas de saúde mental (ver Figura 2 abaixo). Também têm baixa herdabilidade e podem surgir em qualquer idade. Isso sugere que essas aflições são causadas, em grande parte, por factores ambientais comuns - talvez os conflitos sociais que foram endémicos ao longo da história evolutiva de nossa espécie.

Figure 2: The global disability-adjusted life years (DALYs) imposed by mental health conditions by age. DALYs are a standard measure of disease burden. Figure from Whiteford et al (2013)

Consistente com as nossas previsões, as evidências de estudos longitudinais nos Estados Unidos e na Europa indicam que a depressão maior, o PTSD e a ansiedade, seguem principalmente eventos adversos na vida, o que implica que frequentemente são uma reação ou defesa contra esses eventos. Normalmente, esses eventos adversos envolvem perdas, como a morte de um ente querido ou perda de renda e outros recursos. Outros eventos adversos comuns envolvem conflito social intenso, como agressão física e sexual, conflitos conjugais e divórcio.

Antropólogos biológicos e outros investigadores de saúde mental estenderam essas descobertas a culturas não ocidentais. Um estudo no Nepal, por exemplo, descobriu que a exposição a conflitos violentos estava associada a uma maior ansiedade subsequente numa relação, dose-resposta; enquanto isso, baixo nível socio económico e eventos stressantes não relacionados a conflitos foram associados a um risco aumentado de depressão posterior. Da mesma forma, um estudo longitudinal na Etiópia identificou a insegurança alimentar como um fator de risco para sintomas posteriores de depressão e ansiedade elevados. Em todo o mundo - das ilhas do Pacífico ao Ártico - as populações colonizadas enfrentam riscos elevados de depressão, suicídio e abuso de substâncias que vários estudos relacionam com a pobreza, perda de cultura e mudanças perturbadoras nos papéis sociais tradicionais. A nossa própria pesquisa, baseada em dados de centenas de culturas diversas do mundo, indica da mesma forma que pensamentos e comportamentos suicidas seguem os conflitos sociais, como casamentos forçados, abuso e perda de status.

Em diversas culturas, as pessoas que procuram os serviços de xamãs e outros curandeiros locais costumam queixar-se de problemas somáticos, como dor física e fraqueza, mas é revelador que em muitos casos estão lidando com stresse social e mostrando sinais clássicos do que a psiquiatria ocidental veria como ansiedade e depressão. Nos cultos de transe e possessão do Norte da África e do Oriente Médio, como Zär no Sudão e Stambali na Tunísia, mulheres e homens de baixo status social sofrendo de stresse social - incluindo conflitos com esposas ou pais - exibem sintomas somáticos e depressivos que são interpretados como possessões. O padrão em toda essa variada pesquisa global é o mesmo: experiências emocionais difíceis, patologizadas pela psiquiatria ocidental tendem a ocorrer como resposta a stressores ambientais que ameaçam a capacidade de sobreviver e se reproduzir.

Do ponto de vista evolutivo, é lógico que as pessoas exibam hoje fortes respostas emocionais negativas a formas de adversidade que eram comuns durante a nossa história evolutiva, como perda de status, morte de parceiros sociais e ataque físico. Para sobreviver, reproduzir-se e transmitir os seus genes, os organismos devem responder de forma adaptativa a ambientes perigosos, geralmente escapando deles e aprendendo a evitá-los. Em muitos animais, são as emoções que orientam os comportamentos. Medo, ansiedade, tristeza e desânimo são formas de dor psicológica que provavelmente têm funções análogas à dor física - informando ao organismo que está sofrendo danos, ajudando-o a escapar ou mitigando danos e estimulando-o a aprender a evitar danos semelhantes. A dor psicológica, como a dor física, provavelmente evoluiu por seleção natural e portanto, em muitos ou na maioria dos casos, não é uma doença.

Argumentos contra o "modelo de doença" da depressão e da ansiedade, como o nosso, muitas vezes são recebidos com hostilidade ou consternação. Os defensores do modelo de doença argumentam que a sua abordagem reduz o estigma ao mostrar que a pessoa não é culpada e ao transmitir a gravidade da sua condição; consideram que os modelos alternativos colocam a culpa no sofredor. Mas, na verdade, as evidências mostram que as explicações biológicas das doenças mentais não reduziram o estigma. Em vez disso, o que a perspectiva da doença fez foi distrair-nos de falar sobre a fonte da maior parte da angústia mental: a adversidade, muitas vezes causada por conflitos com outras pessoas poderosas ou valiosas, como patrões, companheiros e parentes.

Existem vozes proeminentes na psiquiatria que compartilharam as nossas preocupações. Por exemplo, o psiquiatra americano Robert Spitzer, presidente da task-force DSM-III (o órgão encarregado de compilar a versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais publicado na década de 1980), escreveu sobre as suas preocupações de que os critérios diagnósticos para humor, os transtornos, resultaram num número substancial de 'falsos positivos': isto é, indivíduos saudáveis ​​que estão respondendo normalmente a conflitos e perdas, mas que são inadequadamente diagnosticados com um transtorno mental. Allen Frances, presidente da última task-force do DSM-IV, também chamou a atenção de que o DSM cada vez mais medicaliza as reações emocionais normais aos eventos da vida.

Globalmente, a depressão é o maior contribuinte, de longe, para o fardo da "doença" mental. Se a nossa hipótese de que a depressão é uma defesa adaptativa evoluída, for verdadeira, ela não oferece muita esperança de uma "solução rápida" ou cura médica. A nossa linhagem ancestral tem enfrentado adversidades desde antes do amanhecer do Homo sapiens. É verdade que o conhecimento científico moderno reduziu drasticamente algumas formas de adversidade, como a morte de crianças. Além disso, a melhoria das normas sociais, preconizada pelos movimentos MeToo e Black Lives Matter, pode reduzir as adversidades causadas por abusos de poder. Mas a realidade é que algumas adversidades são uma parte inevitável da vida humana, causadas por conflitos de interesse intratáveis. Se uma pessoa abandona o seu parceiro romântico por outro, por exemplo, isso é para seu benefício e prejuízo para seu ex-parceiro. Não há como, pelo menos no curto prazo, tornar isso melhor para o parceiro abandonado; nem existe uma maneira prática ou justa de evitar que tais conflitos ocorram.

Nas sociedades tradicionais, os curandeiros ajudam a resolver o sofrimento psicológico resolvendo conflitos sociais, em vez de tratar "distúrbios mentais". Acreditamos que a sabedoria da sua abordagem é apoiada pela teoria da evolução e uma riqueza de dados antropológicos. Só porque a dor psicológica é desagradável para si mesmo e para os outros, isso não a torna uma doença e não devemos procurar, em primeira instância, amenizá-la com drogas ou outras intervenções médicas. Em vez disso, devemos olhar para as raízes sociais da adversidade - para as desigualdades, injustiças e o egoísmo individual - e considerar se, e como, podemos aproveitar a angústia mental para ajudar a mudar para melhor, nós mesmos, a nossa vida e a vida de outras pessoas.

(tradução minha)